情况说明

我是西安财经学院****学院****班学生****，身份证号码**************，个人参保号********，我于****年**月**日突发疾病，在**市**医院住院治疗，治疗费用****元。因当时在寒（暑）假探亲期间，故未能按照医保程序挂帐就医，现申请大学生医保报销。

学生：****

****年**月**日

辅导员签字：

二级学院盖章：